事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H310DE7246CD61665
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜帯でレベル低下にて救急搬送にて来院された患者。レベル低下のため救外にて酸素投与、ルート確保施行。CO2ナル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F13FE1CB9B9C3CC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹部刺創にて手術施行。膵損傷疑い、開腹状態にて管理中。膵管損傷の有無確認目的に膵管造影検査施行となる。操作にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD14F781F02BA8716
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来にて、熱発した0歳児に対して医師が左足関節に点滴を施行。21時20分から輸液ポンプを使用し50ml/hで点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEDD29FA93AD0842
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時のバンコマイシン投与の事前確認では指示量が5%ブドウ糖150mLとあるため(1袋が5%ブドウ糖250mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4C1499E00C8BFCC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術器械準備中誤って、器械台の清潔野にコンテナのケースのまま置いてしまった。 あわてており無意識に行ってしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF63A6BD7FD35F0D6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射指示表はDOB100mg1Aと生食45mlであったが、オーダーはDOB100mg1Aと5%TZ45mlであ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9E6DD99DF476E60
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤であったが、18時30までの超勤で患者の担当を行った。 18時に配膳し、夜勤看護師へ引き継ぎを実施。この時...