事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H165C97E342569D6F
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
24時間蓄尿を部屋トイレにて行っていた。尿を回収し、ウローミニへ入れたが、14時を過ぎており、尿をずべて廃棄し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E7257C1C9B2C0A5
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
手術を終えているが、退院に際して書類のチェックを行っている際に病理検体の同意書にサインがないことをクラークが発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H302BA347E55F76D6
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
PTOを施行。当日治療前にカルテにて同意書が取り込まれていることを確認したが、治療開始後に検査室の看護師にて、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32DA4E4F5190C643
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
退院時、頓用の預かり薬と冷所のインスリンを説明して渡した。家族の迎えがあり、10時退院となる。2日後の深夜勤務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41AE15F1C7AD15C5
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
デノシン(毒薬)500mgのうち8時からの側管点滴では100mgのみ使用した。20時からも使用するため、ワーク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5619E0788AD56545
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
深夜帯で7本の採血を実施したが、そのうち4本は、すでに準夜帯で実施済みであった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67126F1A7C1FFD5A
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
・患者Bのモニタ波形の患者名に患者Aの名前を入力してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71F98AA7B070F03C
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
当日他院での治療を受けるために受診する予定だった。朝の情報収集で主治医が指示コメントに紹介状とCDROMを患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86617DB24F23099C
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
夜勤時に体重を47.3kgと前日に髄注をした日の体重と20kgも異なる体重を誤って入力してしまった。後日、外来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB23635C6934D40EF
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
日勤帯に病棟から他病棟へ転棟が行われた。その際、内服薬と点滴カートの中身は転棟先病棟スタッフへ渡したが、冷所薬...