事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A53135EC8BCC88
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的膀胱腫瘍摘出術に入っており、ポール電極を出す際に誤って止血用のポール電極を出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H119ECA27AD8270EE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、夜間のみ在宅酸素療法を行っていたが、入院時情報を把握しておらず、夜間酸素無投与の状態となった。夜勤帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1409821AE22B4BF6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴシミュレータ室のＣＴ用造影剤注入装置が故障していることが検査前に判明したため、造影ＣＴ撮影予定であった当患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19298C982B6E22A0
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU在室しておりHD中の患者。pCO2貯留あり、HD途中より人工呼吸器装着となった。初期設定CPAPモードに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D06DD587AA83025
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者の放射線治療準備後、Ｘ線照射時にＸ線が出なかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23A1921B3F6D7AF8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は小児用加湿回路で人工呼吸器管理であった。１５時にハートセンターから手術出ししており、術中は使用していた人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A7FF804F80F3957
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後、補助心肺装置＋ＩＡＢＰ装着してＩＣＵに入室した。ＩＡＢＰは輸送中電源をＯＦＦで輸送の指示だったので電源...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B548E9499769A66
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２時交換のノボ・ヘパリンが入ったシリンジポンプを受け持ち看護師が交換した。ルートをシリンジから、ＰＮロック部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B665DDCC7FE9D29
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アスパラカリウム入りの点滴本体を０時に交換した際に、ポンプを使用せず手落としで投与した。投与開始１時間後に次勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F2F275D30D34FA8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラル心電図モニターの辺りから“チ・チ・チ”という異常音と異臭が有り見ると、ＭＥ貸し出し用モニターのアンテ...
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