事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2681EB87EE64DFE7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
滅菌業務委託業者(日本ステリ)からオートクレーブの滅菌バックのシーラー部分の一部に不具合があると報告があった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H462685EF88B742C1
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査室で胃ESD施行中、Drからスコープの変更の指示があり、看護師は検査室からでて、スコープ保管棚から新しいス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BA9BE05319A1540
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
無影灯ハンドルを取り付けたときに音と感覚だけでなく、引っ張ってとれないか確認する事を怠った。もし無影灯ハンドル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8592790AFC7B7811
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加湿の水未接続
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86DD5958D32418DA
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻酸素2L/minを持続で投与していたが酸素1L/minになっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3983FC3B5B3BECC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
自分が直接介助者として入る手術の準備として、使用する器械を器械台の上に清潔操作で出していた。 器械台にオイフを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE396FA4280247F3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11:30頃、全身麻酔で腰部椎間板ヘルニアの椎間板後方摘出術を腹臥位にて行っていた。 手術中の電気刺激確認によ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1956678CF29CA18
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時00分 手術患者が手術室に入室。生体モニターと連携し、患者認証なども問題なく終了する。電カル上ではモニター...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE57BD352BCF7E51A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
加湿に使用していた滅菌精製水入パックが破損しており、指示量の酸素投与がされていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3A3E45F97B46834
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他の救急患者の診察準備を終えて、発熱外来から戻ってくると、救急車で搬入された別の患者に心電図の指示が出ていたの...