事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D8F697DFBBB0CB
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
化学療法後に倦怠感と食欲低下で入院している患者。CVポートより輸液投与していた。 夜勤看護師が点滴投与時CVポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01748B7C03872379
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ポンプアラームあり対応。輸液完了アラーム。輸液流量4mL/hのところ、104mL/Hで投与されていた。30分程...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CC6F4D2226EB60
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は13時入室予定で前立腺癌ダヴィンチ手術を行う予定であった。看護師は手術支援システムのドレーピングを行い、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C58B85E380D5F7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
光源装置による発火
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A9D2E72144CFC7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤から引き継ぎを受け、患者のベッドサイドに行き、人工呼吸器作動確認していると、加湿器の電源が作動していなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E6C97DF5DD3F84
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点検不良
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF37AFAA564C559
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インプラント埋入手術を施行。手術はサージカルガイドを使用したが歯列に適合せず、サージカルガイドを調整。サージカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C81C4DCE32DA720
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、呼吸障害のためNICU入室となった。看護師Aにて呼吸器を組み立て、テストラングを使用し運転し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDA2F29CA854F76
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新規導入された新生児用ベッドの酸素配管、空気配管が接続されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F8FE2C557EF1B3E
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損