事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0179E0111A3B9161
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
回路の血栓増悪のため、回路交換を行った。回路は、ソフトリザーバ(液体を溜める貯血槽)を介して循環し、大気に解放...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0393CB307527C303
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベネットの呼吸器を患者に装着しようとしたところ、原因不明のアラームが鳴った。患者には他の呼吸器を代用して使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1235D67CF80B3A2E
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
尿量測定を実施する患者がいたが本来患者登録を行うはずのウローミニ管理システムではなくウローミニの本体機器で患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AD64C278CBBDE36
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
幽門側切除術施行当日の患者。付き添っていた患者の家族より、「ナースコールを押しても看護師さんが来ない気がして、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H514656C88B66F7D7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
主治医よりリーダー看護師に呼吸器の設定の切り替えについて口頭指示があった。入眠中は呼吸器を副設定(Tモード)に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B490CBB3E30F909
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
SiPAPのFI02の表示が医師指示と異なっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CC4F3CB0393069E
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃カメラを麻酔下で施行した入院の患者。患者は輸液ポンプで点滴中であった。検査中、血圧が低値となったため、医師の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AD5F74824187B6D
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ジャクソンリース使用時、酸素が流れていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C890EAB57F7E5CE
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃カメラの検査後、ストレッチャーへ移乗した。その後、酸素吸入中であったため、ストレッチャーの酸素ボンベに経鼻カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1956678CF29CA18
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時00分 手術患者が手術室に入室。生体モニターと連携し、患者認証なども問題なく終了する。電カル上ではモニター...