事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0393CB307527C303
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベネットの呼吸器を患者に装着しようとしたところ、原因不明のアラームが鳴った。患者には他の呼吸器を代用して使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3A2A4E7E29A6C6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形の鏡視下膝前十字靱帯再建術が終了し、術後のレントゲン撮影をするため、担当医と共に患者の患肢をニーポジショナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C81C4DCE32DA720
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、呼吸障害のためＮＩＣＵ入室となった。看護師Ａにて呼吸器を組み立て、テストラングを使用し運転し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H119ECA27AD8270EE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、夜間のみ在宅酸素療法を行っていたが、入院時情報を把握しておらず、夜間酸素無投与の状態となった。夜勤帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1235D67CF80B3A2E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿量測定を実施する患者がいたが本来患者登録を行うはずのウローミニ管理システムではなくウローミニの本体機器で患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1265EB9B609BAD06
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ストレッチャーからベッドに患者を移動させた。リモコンでベッドを下降させているとき、他のスタッフに声をかけられ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17CEC3CF09AA67A0
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時頃、緊急の硝子体手術の連絡を受け準備をした。準備物品が手術をしている部屋にあり、展開品のみを部屋から出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A20955782B78DD0
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の酸素アウトレットの接続不十分
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23A1921B3F6D7AF8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は小児用加湿回路で人工呼吸器管理であった。１５時にハートセンターから手術出ししており、術中は使用していた人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2681EB87EE64DFE7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滅菌業務委託業者（日本ステリ）からオートクレーブの滅菌バックのシーラー部分の一部に不具合があると報告があった。...
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