事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01748B7C03872379
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ポンプアラームあり対応。輸液完了アラーム。輸液流量4mL/hのところ、104mL/Hで投与されていた。30分程...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0393CB307527C303
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベネットの呼吸器を患者に装着しようとしたところ、原因不明のアラームが鳴った。患者には他の呼吸器を代用して使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A53135EC8BCC88
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経尿道的膀胱腫瘍摘出術に入っており、ポール電極を出す際に誤って止血用のポール電極を出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09BBFD4809300AD2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工骨頭挿入術の手術準備にて対極板を健側の大腿に貼付した。あとで交代にきたNsが健側には以前髄内釘を挿入してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C81C4DCE32DA720
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、呼吸障害のためNICU入室となった。看護師Aにて呼吸器を組み立て、テストラングを使用し運転し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDA2F29CA854F76
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新規導入された新生児用ベッドの酸素配管、空気配管が接続されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F426BBD3CF9D852
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
劇症肝炎にて連日High flow‐HDFを行っている患者。当日も12:00よりHigh flow‐HDFが開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F8FE2C557EF1B3E
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1235D67CF80B3A2E
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
尿量測定を実施する患者がいたが本来患者登録を行うはずのウローミニ管理システムではなくウローミニの本体機器で患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A945C5B49AD3E0D
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素使用中の患者を心エコー検査のため車いすに移乗した際、酸素ボンベの元栓の開閉の確認を怠り、酸素が流れていない...