事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
115件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00135C215D4D568B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のHRモニターの波形が他児のモニターと重複していた。 ICUからの転入患者用にAライン波形が表示されるモニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E6C97DF5DD3F84
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点検不良
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ADC8ED32A933259
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅酸素療法中の患者で当院の架台付き酸素ボンベ経鼻４Ｌ／分使用中、１５：４５分頃に内科待合室で尿漏れ状態であり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DDA2F29CA854F76
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新規導入された新生児用ベッドの酸素配管、空気配管が接続されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F426BBD3CF9D852
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
劇症肝炎にて連日High flow‐HDFを行っている患者。当日も12：00よりHigh flow‐HDFが開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1580098560157596
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時30分頃、医師2人にてメラサキュームの吸引圧を変更したと医師より報告あり。指示簿も変更されていた。10時ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C297B523993105
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開頭時に頭皮クリップをクリップ鉗子に装着する際、クリップの１つが破損した。その際、２つに割れたと思い壊れていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19E7282E8F807603
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーン挿入中の患者。病棟処置室で呼吸器外科の医師にて胸腔ドレーンの抜去を行っていた。傾眠傾向のためベッド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A974145DF1228B3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小脳出血にて人工呼吸器管理中の患者。22時過ぎに体位変換行う。その際に呼吸器の加湿器チャンバーの温度コードにテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AD908CCB0ADDDFB
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤者が、人工呼吸器点検時に、加湿器の温度が低下している事を発見した。
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