事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19E7282E8F807603
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーン挿入中の患者。病棟処置室で呼吸器外科の医師にて胸腔ドレーンの抜去を行っていた。傾眠傾向のためベッド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69B3D24DCDED124C
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は両側肺炎の診断でハートセンターに入院され、人工呼吸器管理となり治療が開始された。4ヵ月後に人工呼吸器から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C80F1F2E279BA13
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22時頃ステーションで車椅子乗車し在中していた患者がノートパソコンを触っているのを発見。スタッフは他患者のコー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84A9C587F6248777
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析導入期の患者で,4回目の透析を開始。マニュアル通りに体重測定し,67.9kgであった。DWは67.5kgの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACF112210FFD98F4
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新生児蘇生セット内物品の点検の際、酒精綿と10ccシリンジの使用期限が昨年で切れていることを発見した。 物品の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF366E2C2031C820
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ハルトマン施行後の患者の創部離開あり、医師により縫合される。 処置終了後、医師から縫合セットを預かり個数確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC8808A2BBA9DD3B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
不整脈の見落とし
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED2DEABDC4008248
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ナートセット内のモスキートを使用し、処置終了後、ナートセットを片付けたが器材の内容確認を後回しにしたため確認を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFAF5EF617712D66D
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳腫瘍の術後にICUに入室し、麻酔科医師が人工呼吸気に接続したところ、「酸素供給不足のアラームがなってる」と指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF4D1783A6E9BE49
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
注射指示票を見ながら注射を詰めた。指示は30ml/hだったがボトルには誤って20ml/hと記入した。2時30分...