事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D8F697DFBBB0CB
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
化学療法後に倦怠感と食欲低下で入院している患者。CVポートより輸液投与していた。 夜勤看護師が点滴投与時CVポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0158FD2C650712E4
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時過ぎに入浴のためモニターをはずした。その際に電源を切っていた。装着してからモニターの確認がすぐにできてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01748B7C03872379
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ポンプアラームあり対応。輸液完了アラーム。輸液流量4mL/hのところ、104mL/Hで投与されていた。30分程...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0303168DA8F00605
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素療養中の患児と手術後の患児が隣り合わせにいた。二又の酸素にて片方は持続的に酸素を経鼻カニューレで投与してお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03302FEFA8E7E822
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドサイドリハビリで端座位訓練施行前に気切管理の人工呼吸器を装着した患者で、アームからチューブを外しアームを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E6C97DF5DD3F84
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点検不良
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A507E59EEBC9872
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性呼吸不全増悪で入院しレスメド装着中(酸素7L)の患者が、レスメドを装着したまま14時から14時30分まで介...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7FA2EB7BC438AC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H119ECA27AD8270EE
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、夜間のみ在宅酸素療法を行っていたが、入院時情報を把握しておらず、夜間酸素無投与の状態となった。夜勤帯で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1265EB9B609BAD06
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ストレッチャーからベッドに患者を移動させた。リモコンでベッドを下降させているとき、他のスタッフに声をかけられ、...