事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
499件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H913665F8DE209174
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急入院の患者。心電図装着の指示があったが見落としており、装着できていなかった。夜勤看護師に指摘され発見となる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE57BD352BCF7E51A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加湿に使用していた滅菌精製水入パックが破損しており、指示量の酸素投与がされていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F2F275D30D34FA8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラル心電図モニターの辺りから“チ・チ・チ”という異常音と異臭が有り見ると、ＭＥ貸し出し用モニターのアンテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F5EFE5C0AECE31D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴補液分の入力を忘れ、自動計算されず、透析終了後の体重測定時計算が合わないことに気付く。（目標体重より0.7...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A575FE40A0985DA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝出勤すると透析液供給装置の警告音に気付き、警報内容を確認すると装置が停止状態となっておいた。手動で運転スイッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3847A8D8EEF290B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ理学療法室入室時酸素ボンベ使用。圧計５ＭＰa、流量計０であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A974145DF1228B3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小脳出血にて人工呼吸器管理中の患者。22時過ぎに体位変換行う。その際に呼吸器の加湿器チャンバーの温度コードにテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADE1E8BE5E7D564E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自己脈で経過していたがHR40となりペーシングが入っているため訪室。意識低下認め呼吸状態悪化しているため主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0303168DA8F00605
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素療養中の患児と手術後の患児が隣り合わせにいた。二又の酸素にて片方は持続的に酸素を経鼻カニューレで投与してお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF22ED54D2B1F1C8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日20:30点滴確認時ポンプが作動していることを看護師2人で確認。その後のラウンドで訪室時に異常なアラームを...
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