事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19C2F65DA20BE770
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
患者は当日の14時に3日後の手術目的で入院した。患者は労作時呼吸困難感があり入院時車椅子であった。患者に採血、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B764C42FB7052F0
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
患者は翌日手術を控えており、中央採血室にてHTV?1,2抗原抗体、HTLV?1抗体価の採血の指示が出ていた。当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D7B14C92D59AABD
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
14時、検査科から患者Xの痰の検体は出ているが伝票がないのでオーダーしてほしいと電話があった。電話を受けたA看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2265B64CE10DD2F9
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
採血時間の誤り
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24A1E09485005AC4
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
昼より経腸栄養が開始された患者で、各食前に血糖測定の指示変更をされていた。同日の準夜帯で絶食時の定時の測定と思...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47CC87656703284C
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
右手よりソルデム3A・シグマート・ヘパリン投与中の腕より採血しデータの異常を他職種から指摘され再採血となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A716BFB56DEC4B7
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
感染症確認のために左肘部へ採血を行ったところ、誤って動脈を穿刺。抜針し、止血確認後左肘部に2×2の腫脹あり。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A742AD68FFFFA9F
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
患者はADLが低下しており、移動時介助が必要であった。みぎ前腕にインサイトが挿入され持続点滴中であり、深夜帯で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56D47F1378252810
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
該当患者は右気胸に対し、右上葉部分切除術施行のため入院となった。前病院で右胸腔ドレーンを留置されており、移動の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F7606A45546E7CD
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
既往歴に糖尿病がある周手術期の患者に実施されるはずであった朝6時の血糖値測定を実施しなかった。