事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2CB707B4D3A37
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
血糖4検の指示がある。新人看護師は注入前、血糖測定を施行せず4時48分サンエット注入施行する。6時30分注入食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D152E7FB3ACDE2
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
当日腹部エコーのオーダーがあった患者。9日勤で検査説明をし翌日の6時のラウンドにて再度腹部エコーがあり、検査終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10AB0838037D10C0
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
採血をするために、スピッツが入ったプラスチックの容器と、PDAと採血に必要なものを持って訪室し、PDAで承認後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C1420DDD210813
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
入院患者に午後から造影CTがあることを把握していたが、すぐに食事箋を送ることを後回しとし他患者のケアを優先した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H178A8BEB413EFB0F
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
・多重業務が重なっており忙しかった。 ・ダブルチェックはしていたが、日付まで確認をしていなかった。 ・採血のラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19C2F65DA20BE770
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
患者は当日の14時に3日後の手術目的で入院した。患者は労作時呼吸困難感があり入院時車椅子であった。患者に採血、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D22D52E43AE2361
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
嘔吐があったため昼食は下膳していたが、夫が購入したヨーグルトを摂取していた。準夜帯の看護師により、経食道心エコ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D7B14C92D59AABD
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
14時、検査科から患者Xの痰の検体は出ているが伝票がないのでオーダーしてほしいと電話があった。電話を受けたA看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25C8994FEC77AB03
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
11:00‐患者はPETーCT検査の予定だった。6時間前より糖分の入った点滴は糖分のない点滴に切り替えなければ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C49C6E38E15ED06
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
術後より毎食前に血糖測定を行う指示があった。カルテには付箋に記載されていた。新人看護師は他患者の食事介助時の1...