事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0312E466B6661A5B
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
夕方のラウンド時には点滴ルートを触るような行動はみられなかったが、20時頃に「点滴抜けました。」と末梢ルートが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H158558086129E0A6
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
昼食介助のため訪室すると、点滴(ビーフリード)が抜けており、シーツとパジャマが濡れている。保護していたネットも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CF9DAAF9E6C1AB6
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
着替えをしようとし、患者が自分でルートとAプラグの接続部を外した。奥様が詰め所に逆血していることを伝えに来たこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21EA99653F192DF1
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
22時からユナシンの点滴があったため、点滴の準備をして患者の病室へ行った。 患者が睡眠中であったが、今からユナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DBA5222A42C43A7
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H455D4197474300B6
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腸瘻抜去。ナースステーションに患者本人が「抜けた。」と言いにくる。腸瘻ナートが外れ、刺入部から全て抜去されてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45C67CD5A3D4F84F
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者本人は夜勤業務中であった。左鼠径ヘルニア根治術予定の患者。シリンジポンプを使用してヘパリンナトリウム8m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H523393D227131277
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
6時20分、シーツに血がついている、血液逆流していると患者から報告があった。確認するとIV-PCAの延長チュー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54FA39317F9700D4
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の安静度はベッド上フリーであった。他患者のナースコール対応時に、患者がベッドサイドで立位となり末梢点滴が抜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BF2269D72128981
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞で入院中の60歳代の患者、右不全麻痺がある。10:50に訪室すると、胃管が抜けかかっている状態の患者を発...