事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3525DE79D64F90D2
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夕方、血糖測定の指示が中止となっている患者に血糖測定を行ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B3EF1D8F05F9C76
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
対応の遅れにより低体温となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90229FCC3D580A93
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ソリタT3 500mlをml/hで6時に更新した。点滴チューブやカヌラを触ることがあり両手にディスポ安全帯を使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA008B4CF13E0AE76
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
完全房室ブロックで心筋梗塞疑いの患者。外来出しで心カテ施行後ICU入室予定であったため外来でカテの準備進めてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA47F3BAB6622B846
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
日勤者より申し送りを受ける際に尿量の指示は最初の4時間までで指示は終了していることを送られたため、夜勤帯では尿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4FEBE50EFB6A562
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔下でリンパ節生検が施行された患者の手術が終了し12時に帰室。その際、主治医より安静度やバイタルサイン測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCADBDD79A30BFCDC
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
パーキンソン病で加療中の患者。体動コール装着していた。 長日勤者から夜勤者への引き継ぎが終了し、夜勤者が見回り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD71D010EB92742DC
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
物品の準備の時に、ラッテクスフリー対応であるのにもかかわらず、ラテックスを含むイカリングを出してしまっていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD991CAA28D5B7EBE
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
頸椎椎間板ヘルニアで手術目的で入院中の患者。糖尿病のため各食前血糖チェック、インスリン注射が開始となった。朝食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC43AE2F98F1F17D
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は肝内胆管癌、ENBD挿入中であり、朝9時に胆汁バッグを交換後、胆汁還元を行う予定であった。日勤担当看護師...