事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H159CE5778F36F200
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
メイン終了時のガーゼカウントの際に1枚ガーゼの5枚束がないことに気付き捜索。直接介助者の足段の隙間から発見され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BCC88C42177B7E8
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
気管内挿管後、左上口唇より出血、裂傷があった。麻酔科医より歯とブレードで口唇をはさみ裂傷したと指示でワセリンを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CA25C418C284FC8
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
弁置換の針が医師より返却され、針処理をしている際に、針が1針ないことに気がついた。 捜索した結果、オイフのポケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A456A9141D73B4F
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中、メイン後のカウントで2つの27G鈍針の長さが違うことを指摘され発覚。短い方の27G鈍針を術野から下ろし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4210FD71BB9BC322
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
整形、脊椎麻酔下にて右脛骨顆部脛骨骨幹部粉砕骨折術後の抜釘術を施行した際、当事者は外回り看護師のフォロー役であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4598A8F083D637CB
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
緊急手術にて切断した指を接着するため顕微鏡下で11-0の針を使って血管吻合をする手術の器械出しについていた。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C899853E0601FE4
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中心停止
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA520CBAD78ECB228
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前の身体確認不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2A7EE52FD49EC13
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術に使用する器械台展開を行っていた。イソジン口腔洗浄液を出そうとしたところ、使用期限が切れていることに気が付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA6F812944650BAF
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
顎堤形成術のインプラント挿入で「5のやつちょうだい」と言われ、5×5のインプラントを出さなければならなかったが...