事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007B2DDF52953413
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
自己血800ml貯血している患者の手術。術中に出血が多ければ自己血返血予定であったが、病棟からの申し送り時の同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E826064A0816F1
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
患者A：術後9日目で貧血があり、緊急輸血の指示が出た。 患者B：手術のため入室が済んでいた。2名はＢチームが担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23AAC03E60587CBB
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
MAP、FFPを投与する際に、輸血用の輸液ラインではなく、誤ってフィルターのない輸液用のラインを使用して投与し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B9EB150B91F573B
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
当事者は医師よりＦＦＰ４単位投与の指示を受け、先輩看護師と輸血内容をダブルチェックした。当事者はＦＦＰをプライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB006008BA8F3E772
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
胆管癌、肝外胆管切除＋肝内胆管空腸吻合手術予定の方。前日の時点で指示書のところの抗体スクリーニング検査・クロス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7E07FCE67FD4D42
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
医師からMAP2単位とFFP8単位を輸血すると指示を受けたため、FFP4単位を2パック同時に融解した。FFP融...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF46BFE60ADDDE6F5
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
採血の結果ヘモグロビン7．7であり、4日後外泊の予定があった。外泊予定前日にＭＡＰ2単位の指示がでていたが、確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF74AD0C376824D81
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
カリウム値5.3に上昇しており、出血傾向もありヘモグロビン低下傾向にある患者に対し、MAP投与の指示がでた。リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8885EE4A3439C0C
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
自分が経験した中では今まで保冷パックの中にカバーが入っていた。しかし、今回は入っていなかったので、カバーをしな...
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