事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E826064A0816F1
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
患者A：術後9日目で貧血があり、緊急輸血の指示が出た。 患者B：手術のため入室が済んでいた。2名はＢチームが担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H855036D71034D00C
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血指示があり、医師の輸血実施時の介助を行った。輸血実施し、１時間もたたない内に、輸血が落ちきってしまっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF74AD0C376824D81
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
カリウム値5.3に上昇しており、出血傾向もありヘモグロビン低下傾向にある患者に対し、MAP投与の指示がでた。リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09CB8BCE09FFA195
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血する患者の血液型の検体が検査室にきた。この時に血液型用とクロス用に採血が同時に来た。血液型検査をしたところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7E07FCE67FD4D42
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
医師からMAP2単位とFFP8単位を輸血すると指示を受けたため、FFP4単位を2パック同時に融解した。FFP融...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76A5A94AC1026B6F
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
15時35分 Hb7．0g／dLの為、主治医指示でRCC‐LR2単位施行開始。興奮なく、穏やかにベッド上で過ご...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CDB53450E26F424
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血使用したため、実績入力を電子カルテから行ったがその際、使用していない方に入力してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007B2DDF52953413
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
自己血800ml貯血している患者の手術。術中に出血が多ければ自己血返血予定であったが、病棟からの申し送り時の同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1726BF5F5558725
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
食事摂取不良にて補液目的に入院した患者。輸液用に24Ｇ留置針で静脈留置していた。ＲＣＣ２単位の指示が出て、留置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23AAC03E60587CBB
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
MAP、FFPを投与する際に、輸血用の輸液ラインではなく、誤ってフィルターのない輸液用のラインを使用して投与し...
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