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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00259BB8E085145F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が夕食後に夕分の内服薬を内服する際、誤って翌朝分の薬を内服してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01259FD84F211457
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後透析のため、準夜帯に転棟されてきた患者。朝、内服薬を配りにいくと、持参されていた外来内服を飲んでいるところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CB34DA71689B71
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬はすべて自己管理していた。17:30訪室したが内服薬については確認しなかった。20時ナースコールあり訪室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04EE08552AEFE25D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
嘔吐があり胃管挿入していた。6時間毎に排液量を測定し次の6時間で補整液を投与していた。5時〜11時分の排液量を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H057176716DCF1809
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
原発不明癌疑いで入院した患者。心筋症の既往があり、ペースメーカー挿入後。HR:140〜150台と頻脈となり、循...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B25A448B682A9E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
正常圧水頭症でLPシャント術を行った患者。記銘力低下しており、説明などを覚えていないことがあった。 起床時に4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0939B83E6813B8A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞疑いで入院中の56歳の患者。 20時に訪室すると、「今朝薬飲んだか忘れちゃったから、今さっき薬飲んだよ。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09964695B3AC8A0E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジャヌビア50mg1朝食後1錠、アクトス30mg朝食後1錠、メトグルコ250mg朝夕食後1錠が5日分処方されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9F9138A700F93B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は2ヶ月前に骨接合術を施行し、退院を予定していたため、1日分のトレーケースを使用して内服の自己管理を行って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E500C2FECB707B5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬