事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0054777B4C86041F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ200mg2A+生理食塩水38mlを調剤するため、金庫から麻薬を取り出す際、200mgのケースと思...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D42EC0FFDDDAB8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H046C2BE005844CF9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニルをシリンジポンプで時間2mlで投与中の患者。18時に看護師2名で点滴の交換をし、声をだして投与量と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0768A0CFB7720C5B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時に施行予定のクレキサン2000単位が、日中施行するチームBOXに入ったままであることを同チームNsに指摘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078FA2625EF0FE18
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミルリーラ10mg/5%ブドウ糖液50ml 1.5ml/hの持続投与指示を1ml/hで投与していた。リーダー看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B244948FB22ACFB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
出棟前投与の精神安定薬(ソセゴン+アタラックスP+アトロピン硫酸塩の筋注)の投与忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11D83A8C45D5ADAD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者には10時に抗生剤投与があったが、当事者はそのことを忘れていた。 同じ頃、別の点滴の混注を他のスタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16C4EDE486ACEF77
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ATG前投薬を患者に渡し忘れ、抗アレルギー薬を内服させずに点滴投与を開始してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B7849583B682F67
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
癌性疼痛のコントロールのため、麻薬(オキシコンチン1日2回8時・20時、メサペイン1日3回毎食後)鎮痛補助薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E576DB325F82DFB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前から術後中止指示のバイアスピリンを入院時に預かった。1包化されていおり中止指示に時点でバイアスピリンのみ除...