事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00176DAC2164E58D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化管出血で入院中の患者。持続点滴施行中で、23:30にポタコールR輸液に交換後、6時間で500mlを滴下する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D18FE594473BF4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で入院となった患者。入院時よりハンプ1000マイクロg 2瓶+大塚蒸留水20ml 1管+ブドウ糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C89CBEE7394D76
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤アレルギーあり、検査前日の夕食後からプレドニン・ポララミン・タガメットが開始となる患者。医師の指示コメン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D2AACD83A7942A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中。 ワークシートに手書きでアムロジン10mgを朝後に内服と記載されていたが、印刷では朝・夕食後と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0302BFF9AF5C3B93
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃内視鏡のために鎮静(ホリゾン)静脈内注射を医師(内視鏡担当医主治医とは異なる)が行うが血管からの漏れがあり薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031C987DE643BBF2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間ロック中であったが、抗生剤投与時間が1時と13時であった。夜勤帯看護師は投与時間を変更したい旨を指示棒にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0331216EA796154B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴室で 耳鼻科医師オーダーの注射箋 点滴内混和の トリノシンS10mg 3Aを思い込みで トリノシンS 20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0367F4130A5ED47D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
70代男性。びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫で入院中。本日より化学療法開始であった。朝食前に制吐剤としてナゼア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C15DD294E5857E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
KCLを接続時ダブルチェックせずに与薬開始した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F9F1D2AD845D0E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時、夜勤者が翌日朝分の内服チェックをしている時にドネペジル錠が1錠ケースに入っていないことに気付く 中止の...