事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017CB31DFA745C6F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性胆のう炎疑いにて入院された患者Aは、絶食補液中で、内服薬のみ朝昼夕で処方有り。認知症・不穏行動もありベッド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6A9CBC644FE45B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎日8時フランドルテープ40mgを貼付している。8時の与薬時に受け持ち看護師が貼布薬の残数が多いことに気が付き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B244948FB22ACFB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
出棟前投与の精神安定薬(ソセゴン+アタラックスP+アトロピン硫酸塩の筋注)の投与忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6F2B0EF0E196A9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者以外の看護師が担当の患者にフランドルテープの張り替えがあったため、貼用薬の入っている引出しを見ていた時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CF12C7DFEE881C7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロンを看護師管理にて内服中であったが、自己管理と思い込み昼食分の配薬を忘れ内服されなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DCC49DF5A981714
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時頃 (入院3日目)入院時には申し出がなかった薬剤を患者の家族が持って来られる。院外処方のものであり、用法...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3FEF46233FE446
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日配薬カートのセット日であり、セット時に28日処方のアバプロ、テノーミン、ナトリックスの一包化の薬袋を発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10263CE56C8E9E32
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸穿孔の患者、尿量180ml/8H以下でポタコール500ml負荷の指示があった。14時トータルの尿量が1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H104624CEAFBB53CB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時に、患者が吃逆を訴えた為、ウインタミン0.75g頓服を臨時処方した。しかし、患者が改善を認めた為、処方さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H114D6EF59A622507
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬