事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0313557C1F34D773
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリン（２Ｔ、分１、朝）が前日の昼にオーダーされ、薬剤師がカートにセットした （朝、服用の指示だったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B149126BA01E400
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ５００ｍｌにアスパラカリウム８ｍｌ入りの点滴を０時に交換する際、輸液ポンプの落下速度を変更する必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10263CE56C8E9E32
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｓ状結腸穿孔の患者、尿量１８０ｍｌ／８Ｈ以下でポタコール５００ｍｌ負荷の指示があった。１４時トータルの尿量が１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H226B3BC3084106DC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大動脈解離保存的にて治療中。高血糖ありＨｕ?Ｒにて血糖コントロール。３時間ごと血糖測定施行している患者。血糖１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H230F6688F2EB079D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプでアルブミナ?20ｍｌ/ｈ持続投与下にあった。CT室へ移動となり、主治医より手動でもいいとのことで手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H418599C6CD25E974
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急室にＤＣを施行する患者がいてルート確保し、ヘパリンまでは投与してラボナールやＤＣなどは準備してあることをＮ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F3A30845E041783
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頭痛、ふらつきにて救急外来受診し、身体所見や症状の訴えの内容から緊張性頭痛と判断し、ミオナール処方し帰宅とした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81039A7D3709A2E2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
起床時内服のマドパーを配薬することを忘れていた。翌日深夜帯勤務の看護師が残薬が多いことに気づき指摘され発覚した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85815919EB872524
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処置のため主治医と訪室したところ、ベッド上に薬剤が落ちているのを発見する。その場にいた主治医に報告する
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86625C98E64BEB8C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドルミカム４ｍｌ／ｈで鎮静中、連日痙攣あり持続する全身性の痙攣見られ、血圧２００ｍｍＨｇ、脈拍１４０、呼吸数４...
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