事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
782件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7408979CD1B08AA4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液内科にて抗がん剤治療中の患者。抗がん剤投与時期にプレドニン１００ｍｇが投与され、せん妄、および不眠症状が出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1D20F820E75E75C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理であった内服を他看護師と１７時に薬剤をセットしたが、準夜勤務者に報告をすることを忘れた。翌日の準夜帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54F3B1D6BBCEA272
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TS1内服開始となり、１回配薬でNs管理していた。TS1を２CP分２と処方箋あるが、その下に分１朝食後隔日投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1201F4EDD50F674A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食分の内服薬を準備しようと配薬カートを見ると、朝分の内服薬が全て残っていることを発見する。主治医報告すると朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8404DD8D87D98CBD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日よりインスリンの変更指示があったが、必要時指示に反映されていないと朝の申し送りがあり夜勤者が主治医に確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D7687E7000B9E0F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転入してきた患者。医師より2日前から抗生剤が連日オーダーされていた。当日の長日勤帯で18時の抗生剤を投与しよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H354811F3E1382965
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＲＳＶ細気管支炎に伴った誤嚥性肺炎を疑い，抗生剤投与を決定。 投与量を同職種同量と確認の上オーダー。またコメン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7899F6B48958BFE2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬を確認しようとしたところ、昼食後ではなく、朝食後薬を間違って内服していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFE15F41A3018A2B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後に抗生剤内服をしていた。朝食後薬の配薬がされておらず、日勤帯看護師が昼食後薬の配薬後に投薬忘れに気がつい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1E87DE78A159708
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血栓のリスクあり、ヘパリン化中だった。パソコンと点滴内容のWチェックは行った。シリンジポンプでヘパリン5ml2...
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