事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H553373EC1494686E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科における持参薬の代行処方を行った。 持参インスリンも代行しており、報告通り処方するようになっていた。 該当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB58EA8E1D519067
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
21時頃病室から数メートル離れた廊下で麻痺側を下にした状態で倒れているところを他看護師に発見される。外傷なく、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85716E7D1C3C70DC
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
転倒する。ナースステーションに話しにきた患者が病室に戻る時に、置いてあった体重計につまずく。倒れる前に近くにい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6D10D32BEACFFF1
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
本日入院の大腿骨頭置換術後の患者で移動には介助が必要であった。ナースコールの説明は行っていたが、一人で移動しよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E1B1C4E4D5F1D75
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院時病棟にて今後の薬剤の使用量検討の為などに体重測定を行うが、その測定を行った際測定した体重が実際の患児の体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FC4414DADF7B6F9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時30分頃、定期でノボラピット6単位、血糖スケールにてヒューマリンR4単位皮下注射、夕食前の内服介助を行う...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE712F0F635DC37DC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は、出棟の際にヘパリンをポンプから外し、手落とし投与にして出棟しようとした。 通常のカテーテル検査出棟時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB694555B8B601A2
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ユニバーサルトイレ前にて転倒している患者を医師が発見。バイタルサイン、意識レベルに変化なし。後頭部に約3cmの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DF0F6207AF950EC
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は自力で歩行可能ではあるが、歩行時のふらつきが強く入院後の転倒を繰り返していた。そのため病室から出る際は看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37291AD74554B539
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
パシルを投与予定の患者と静脈留置針挿入後補液を行なう予定の患者2名いた。パシル施行予定患者に静脈留置針の準備し...