事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DCBF6C59442912D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダイアライザーのサイズ間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35187FB984DB644A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析液サンプルポートの接続不良アラームあり、部品来るまでの間、動作を良くする為グリスアップ施行。翌日、その時緩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H214B55734D4CFBB5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネスプ３０ミリグラムの指示があったが、前日に施行してあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DAB8B654FB476A8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析液の患者監視装置の給液ラインに設置されている異物の除去フィルターのネジが緩み水漏れが発生した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EFB03F9F9518001
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早出業務でプライミングが終わった時に午後に透析を始める予定の患者Aを午前に、午前に始める予定の患者Bを午後に変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2EE444172623FCA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキファスト使用の患者が２名おり、１人の人の交換準備時、指示書を確認せずほかの人と同じオキファスト20ｍｇと思...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F1BBD7B84F67356
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：１５看護師Aは体重を見て除水速度と除水量を計算後、数値を機械に入力し経過記録に記入した。看護師Bは再計算後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEAEC3E76B0A55CB2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析施行中の1時間毎のコンソールの経時チェックを3時間目にし忘れ、4時間目のチェック時に発覚した。患者や機器に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FD33AE2444FA625
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日9時15分より透析あり。透析前に内服のリズミックがあり、本日朝食後に病棟にて内服される。8時10分頃、透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6286E91A073CB552
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析センターでの配薬時、フェジン注射の配薬が漏れてしまい、患者は未実施のまま病室に戻ってしまった。レポート確認...
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