事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFAC1F66B3188BA47
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯に受け持ち患者の内服のセッティングを12時頃に実施。実施入力画面で残薬チェックをしながら昼分の内服薬をセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1936FB0D1768C02B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
UAP疑いにて入院中の患者。 朝分としてリバロ上がり次第内服の指示あり。内服薬上がってきたため投与したが実施入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H697AF799DD62882D
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１５時に医師よりハンプの投与中止の指示を受け、投与量をゼロに設定した。また同時に、ＰＴから補食の提案があり医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H358FCD2EEA97C762
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性心不全にて加療中の患者。前立腺肥大に対して、ユリーフ4mgを朝夕１Tずつ内服していた。当事者１は朝担当して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD7D924EF048ACE71
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者急変時，ノルアドレナリン2mgと5%TZを使用し計50mlに調剤すべきところ，5%TZ40mlを使用し計4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7D11F1F24E9E7E4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞で入室した患者に3点モニター心電図の電極を貼付し、心臓カテーテル検査室へ移動した。カテーテル検査終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4047F1F01B89589C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で蘇生後の患者を受け持った。患者は低体温療法を開始するために筋弛緩剤の投与が必要であり、医師よりエスラッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H959795B46DA31691
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18:00 内服セッティングの際にビソルボンシロップを投与時、冷蔵庫から取り出すことを認識していた。その際、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BFB41185E284951
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で内服の残数確認していたところ、2日前より3日分処方された昼内服のフロセミド10mgがパソコン画面上はす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF4498CC89844059
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時13分よりSpO2が77％に低下し、呼吸困難感が強くなってきたため、11時13分にリーダー看護師が医師に...
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