事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B5C84EBFA97AFD9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
下顎咽頭癌、頸部食道浸潤。肺炎・脱水・腎機能障害にて入院。PEG造設前は胃管より栄養注入されていた。PEG造設...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB03BD75AD590B07
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HCCターミナル期の患者。症状緩和のため当日から塩酸モルヒネを投与することになった。50mLの規格のシリンジに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H281C6E9E33D204FC
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
左肺がんに対し、化学放射線同時併用療法中の患者。既往に糖尿病がありインシュリンによる血糖コントロールを行ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CD6AC82BB026A29
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
出血発症のAVMの患者。既往に慢性肝硬変あり。連日、アミノレバン14時に投与していたが、一旦中止にするという医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA3104C09E2A7214
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、10時分と16時分の内服薬を準備する。その際、薬袋の時間を確認せず、1日1回22時に内服するタミフルを10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H523C8065E5796905
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時頃患者よりナースコールあり訪室すると、内服薬が1錠服の間から出てきたと報告受ける。薬剤の識別番号を確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A96131EC14BFBD7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌終末期の患者。点滴(KN3号輸液)0時から12時までの指示のものが2時間ほど予定より遅れていたため、5時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA14903C93206C37D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日より、プレドニン14錠分2で内服(自己管理)していた。2日後の朝に残数を確認したところ、1回分の内服忘れを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA354E3A74F98A6CD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1回配りの朝の薬が内服されず、患者のトレイに残っていた。翌朝になって発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1C276924C7DB014
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤看護師が内服準備をする際、処方箋ファイルに昼食後分の内服が残っているのを発見。主治医報告し昼分スキップし、...