事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A575FE40A0985DA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝出勤すると透析液供給装置の警告音に気付き、警報内容を確認すると装置が停止状態となっておいた。手動で運転スイッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FF8A602DE51C67F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
睡眠時無呼吸症候群と点頭てんかんで常時経鼻酸素０．５Ｌ／分で使用している児。１１時１５分に当事者が検査のため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AD64C278CBBDE36
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
幽門側切除術施行当日の患者。付き添っていた患者の家族より、「ナースコールを押しても看護師さんが来ない気がして、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74E6C273721381E2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
以前のNSTモニター所見を確認する際、カルテ上当該日の記録が2つあった。そのうち1つは双胎患者のモニター所見で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8395CB143435DEE8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新規導入された新生児用ベッドの酸素配管、空気配管が接続されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F1BBD7B84F67356
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：１５看護師Aは体重を見て除水速度と除水量を計算後、数値を機械に入力し経過記録に記入した。看護師Bは再計算後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0C5A7D2CA81F580
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了時の体重測定時の際に風袋（履物分）が入力されていないことに気付く。（リーダーは体重測定者からの未入力報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE0950925DAC44E93
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了後，ECUMの設定変更をMEが忘れた。看護師がECUMの確認をしたが，変更できていなかったので，変更設...
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