事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080F2A2F5FA61070
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定条件間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F053751B91002DD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体重測定時患者から「1.8」と言われ「1.8Kg引くんですね」と確認した。患者の1.8は除水設定の1800ｍＬ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F5EFE5C0AECE31D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴補液分の入力を忘れ、自動計算されず、透析終了後の体重測定時計算が合わないことに気付く。（目標体重より0.7...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D2ACB6C86BE8D9
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３時間目血圧が下降した為、除水が早め設定になっているかを一人で確認した。その際、経過時間のずれが生じた。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42A46998ABE093A3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
いつもより遅い入室であったが、しっかり確認せず、基礎体重までの除水量を本人に確認したのみで透析開始した。４時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B490CBB3E30F909
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳｉＰＡＰのＦＩ０２の表示が医師指示と異なっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61DDB0986B10DF0C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身照射の患者のセットアップ後、インターロックが発生し照射出来なかった。メーカーと電話連絡をとり、確認をしたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86DD5958D32418DA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素２Ｌ／ｍｉｎを持続で投与していたが酸素１Ｌ／ｍｉｎになっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H947D08A73EDCFA72
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始２時間３０分後、透析条件の血流量の所定では１５０ｍｌ／ｍｉｎであるべきところ１０５ｍｌ／ｍｉｎであるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA90F041E114BD474
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤始め、患児の呼吸器の確認をした際、医師の呼吸器指示と実測のＰＩＰの値が違っていた。その後、医師に確認をする...
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