事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B435E2F4656B23
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始操作中に、血液判別機オフセットのアラームあり。回路確認した所、点滴ラインの接続部と透析回路専用のアダプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0393CB307527C303
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベネットの呼吸器を患者に装着しようとしたところ、原因不明のアラームが鳴った。患者には他の呼吸器を代用して使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C81C4DCE32DA720
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、呼吸障害のためＮＩＣＵ入室となった。看護師Ａにて呼吸器を組み立て、テストラングを使用し運転し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H178A42C7125A5C1A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡検査時、SPO2低下にてバックバルブマスク使用する際マスクが接続されていずスムーズにいかなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EFB03F9F9518001
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早出業務でプライミングが終わった時に午後に透析を始める予定の患者Aを午前に、午前に始める予定の患者Bを午後に変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92E5E8584B067E88
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
痙攣が出現している患者の元へ駆けつけた。今後も頻回に痙攣出現する危険性があり、病室内にパーシャルが置かれていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1956678CF29CA18
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時00分 手術患者が手術室に入室。生体モニターと連携し、患者認証なども問題なく終了する。電カル上ではモニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC146520E1157C82D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路交換時に呼気回路と吸気回路を逆に接続していた。始業点検後に接続し、加湿器温度が上がらず、MEに問...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC25E64D0737F05C3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
同日緊急搬入された患者。手術終了後、人工呼吸器に接続し、医師が呼吸器を設定した。その後、加湿器をONにし吸気と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC51DC93D29523AE6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の返血に入ったところ、本人よりダイアライザが違うと指摘を受けた。 本来はAPS-21SAであるべきところ、...
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