事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0768B1E8D232BEFE
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベ圧計0MPa ,流量計1Lで来られた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7FA2EB7BC438AC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EE0F18F439185AC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
理学療法中酸素ボンベ圧計ゼロ、流量計3Lで来られた。開栓忘れかと思いオープンしたが酸素残量なかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23A1921B3F6D7AF8
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は小児用加湿回路で人工呼吸器管理であった。15時にハートセンターから手術出ししており、術中は使用していた人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24E46D7102863416
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BIPAPマスクの圧モニターのチューブが外れていたため,IPAP,EPAP測定ができず,アラームが継続して鳴っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H274C7334F8A4DC9A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
別の患者を転棟させている間に、他のスタッフにより患者が転棟先のベッドに病棟内にて移動されていた。転棟前に酸素ボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28FE7755D3ED6726
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0時半にミルクの注入を行った際に、吸引を行っているとワゴンにゴミ袋があり、夜に交換した使用済みの吸引ライナーと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H365683F106E715E2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜開始時に呼吸器チェックリストに沿って、指示コメント確認や蒸留水の残量確認をおこなった。その後3時間毎に呼吸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H485F3120A345FBCC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AAA手術時に使用するオムニレトラクターの支柱をレールに立てる際に、コード類がはさまれないように医師ととともに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EEC27A709A473F6
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の管理ミス