事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0680C9E85C75E4D4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時からのセフトリアキソンナトリウムの点滴をビーフリードと同時投与した。 長日勤のNsが発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08219EAA85E4CCA3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時のバンコマイシンを溶解する際ダブルチェックを実施したが投与速度のダブルチェックを怠ったため患者への投与の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB0B2B6D6168F1E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬されている薬剤の確認をパソコンを用いておこなったが、メプチンシロップをメプチン吸入薬のことだと思い込み、ネ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11803DA9E291D8B0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体中止で抗生剤を開始するところを同時に実施してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H119E62BEE5C06E80
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血圧にて指示の内服薬投与したが効果がなく次の指示のペルジピン筋注したが実施後指示が静注であったことにきずく。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H189AA1BF5B4519A8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時のフェントステープの貼り替えの際に、前々日のフェントステープがまだ患者に皮膚に残っており、外すべく古いテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H195CD156E8F5D2E3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左下肢DVTのため即日入院となった患者。持参薬でサアミオン、メバロチン各1錠ずつ持参しており、内服薬の種類や用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A1C39814BC15ADD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影MRCPを施行する患者にブスコパンを投薬したが、筋注ではなく、造影用のルートから静注してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35D0E92E84066230
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
発熱あり絶食中。ビーフリード等で輸液管理していた。 イントラリポスの処方あり、久しぶりに取り扱う為電子辞書を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37BA387D52064CBB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日腹部造影CT施行予定であった患者。 もともと食前にインスリン注射を施行しており、検査終了まではインスリン注...