事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011ADE36EDB95B86
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
回診時に、処方された漢方薬が前回と違うと患者から報告があった。前回までツムラ十全大補湯だったが今回ツムラ大建中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H127A08CFBE89A20D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
芍薬甘草湯(漢方68番)を内服する患者。病棟に届いていた漢方薬を配薬し、患者に内服させたが、主治医が空の薬袋を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14E964996BE5BF54
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日夕からピペラシリンNa2gからメロペネム0.5gへ変更となった。本日、11:15頃主治医が訪室すると患者は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H152054DD7F7ED00D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食時、食事の見守りが必要な患者2名の食後の内服薬があることを割り振り用紙に記載し、介助の依頼を実施した。食事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15F6C82A3059F765
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の内服をスタッフとダブルチェックし、朝、内服前に再度処方指示書を確認し内服した。しかし、新しい処方指示書...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19457DFF1DCC6E41
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時30分にリーダー看護師と受け持ち看護師で点滴を作成。受け持ち看護師にて点滴交換後、深夜看護師の巡視時にポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B408C61C3A06ABA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬カート内の患者別の薬杯に入れられている昼食分の内服確認して、患者へ配薬するために配薬カートを病室前まで持っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21981E5AB66F6EDC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左踵部に褥瘡あり。前日、褥瘡回診にて医師より「石鹸洗浄後、白色ワセリンとメロリンで保護」と指示有。当時、看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C944FC922F11F84
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の情報収集時はインスリンはスケール対応に指示だった。その後、主治医が昼より定期打ちへ指示を変更していた。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35ED0218AAA3BD38
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
一包化の薬袋、一日ケースで自己管理の患者。 朝の内服薬のごみを確認すると、一包化のゴミとプルゼニド1錠のごみあ...