事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B046375EA9978A6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法中のPt、(5%Glu500ml、5FU200mg)6時〜12時滴下の予定が、滴下調節不良にて10時4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10455A6807BF8932
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H108A2EFF01483577
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ソルデム3A1000mlを40ml/hで滴下していたが、2時間で380ml滴下してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1416E2B35E6E7A27
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日からネオフィリン入りの点滴を24時間ペースで落すように指示があったが、看護師は前日までと同じ12時間ベース...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E77D22163ADEB7C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴を行っている患者の点滴を準夜帯看護師が0時に交換し、流速42ml/Hに調整した。その時点で患者は右側臥...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2117B4887B1C51B4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸部CTにて右肺上葉小陰影指摘され(右肺癌疑い)手術目的で入院した患者。薬物負荷心筋シンチにて虚血の評価を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H230F6688F2EB079D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプでアルブミナ?20ml/h持続投与下にあった。CT室へ移動となり、主治医より手動でもいいとのことで手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26D44F05ED2EDD32
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時50分、遅番看護師より16〜0時のヴィーンDが終了していると報告受ける。訪室し状況確認し、上席看護師と相...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B919251B4786EFD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
右硝子体出血の手術予定の患者。インスリン持続投与おこなわれている。深夜帯でヒューマリンR 0.1mL/hで持続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H365CFAB87B5D3B27
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は手落としで点滴を実施しており、日勤者との申し送りで速度確認、残量確認を行った。その後、18時に確認したと...