事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E38845B81176A32
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日より内服カレンダーで内服自己管理開始。内服確認すると、眠前のレンドルミン１／２錠がすでになくなっており、金...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3384A3C7C0AFDB84
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医より口頭で点滴の変更指示を受けたが、現品が薬局からまだ上がってなかったため、後で中止しようと考え、注射伝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36781AF71C6BD085
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳腫瘍患者で、セルベックスとムコスタを隔日分3で内服中。本日は偶数日であり、本来であればムコスタのみ内服のはず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38E9416E620370D9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時30分頃、朝の内服薬服用確認のため訪室。夫在室の為薬袋を確認すると、残数2日分。テレビの下に夕方の内服薬が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H399ACA81564D7E94
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性硬膜下血腫で入院中の患者。内服確認していたが薬袋に印鑑を押すようにはなっていなかった。内服確認に変更した時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B6E2E8EB6A6190D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務時に内服薬の準備をしていたところ、新しく処方された薬があったため確認をせずに朝から開始分であると思い込...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H451BAE05A76790E8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１週間分配役でボックス管理していたが違う所から出していたりして管理困難にて３日分管理となっていた。朝方（朝食前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A431F0245F8191D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時ナースコールあり「夕食後の薬を間違えて2日分内服してしまった」と報告あり。 夕食後薬を服用し、翌日の内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ACBE786CD4C7B1A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は入院時にデトルシトールを持参して眠前に服用していた。その後、医師はトビエースを処方し、調剤された薬剤が病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EB47CB752563A91
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
認知症があり、術後せん妄も出現した患者。担当看護師は不眠時の指示であるブロチゾラムを20：20に服用させる。担...
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