事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H276D75B7B6FD9175
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、CVルートから定期的に外来で化学療法を受けている。当日治療の前投薬の中に、ソル・コーテフ100mgを専...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36EFF68E03D57C64
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCP後の患者Aを準夜で受け持った。その日は日勤も忙しく、申し送りもなかなか聞けない状態であった。また受け持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C3EDC5C848E449D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時、児に点滴する事になった。経験がなかったため薬品を詰める所から行った。伝票を見て生食10ml+5%ブドウ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AB23558FAF9FEA2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時半頃、A看護師は14時の時間薬(ジスロマック)を薬剤カートからジスロマックと5%糖液250mlを取り出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99CE8DEA0C0058DC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00にスルバシリン1.5gg+生食50mlの側管点滴のオーダーがあり、新人看護師が混注し自分がそれを守っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DB03788C47D7BB7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
SAHにて入院していた患者。メインのソルデム3A 500mL内にキサクロット混注し投与していたが、点滴交換時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2D70B3FFFF1B232
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後1日目の患者にKN3号500mlが0時から更新して点滴していた。指示はファモチジン側管静注となっていたが0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCCC0F4FFCAE84BB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
早期胃癌にてESD施行され、絶食補液中の患者である。 2:00ラウンドにて23:00更新したばかりの補液(ビー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE9D4E836A933E82
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
不明熱、敗血症性ショックであった患者。「ノルアドレナリン1mg1mlを10A+5%TZ40ml」を2ml/Hで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD56CC71BD494570F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴交換時に、ビーフリード輸液を開通せずに交換した。日勤の受け持ち看護師が気付いた。