事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11413DC79003D7B1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:00ごろ、経尿道的膀胱頸部切開術が終わったため、自分が手術室に迎えに行き、手術室看護師から申し送りを聞い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E2BF56C37AA3195
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌の患者でリザーバー留置当日。当事者は、AGの当日を担当するのが2回目であった。朝の段階で点滴の伝票とパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H500CB1EA4F7C9C41
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院の患者にラジカット1Aと生食50mlを投与の指示があった。他時間薬にはスルバシリン2Vと生食100...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E0F5C24E8D33DEA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時半ごろ翌朝の内服をチェックしていたところ、プレドニン5mgがあるはずがなくノルバスクが組まれていた。ノルバ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71715825247E2A88
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
右術後膿胸により開窓術施行の患者。9時20分頃、看護師Aは朝の点滴を準備するため点滴を準備し薬剤と伝票を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H724E86EFA24244E8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
精神科の内服薬を当直医が持参薬入力した。しかし、朝食後の持参薬が1包化されており内容はワイパックス0.5mgと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74F4DD1848FD68A8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時の点滴を取り揃えしようとしていた場面。ソルデム3A1000ml:1袋のオーダーを注射ワークシートに記載さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C259EB1521EC085
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術中に医師Aに「塩カリをきって」と看護師Bが指示を受けた。術野からの要求や直前に指示を受けた薬の準備をしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8267716A5F2DCCDE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日にインスリンの種類と回数が翌日から変更になることを、指示を受けた看護師がその旨を付箋に残していた。同日の長...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA787AE3E2BC6DC06
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止になった点滴箋を処理した場合、点滴注射薬も「返却」と分かる様に明示して薬局コンテナに入れるルールを守らなか...