事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H066C8D6D441C5D5E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワルファリンを投薬カートにセット時1段下のカセッター(空いているところ)にセットした。 金曜日に金曜日土曜日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37291AD74554B539
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
パシルを投与予定の患者と静脈留置針挿入後補液を行なう予定の患者2名いた。パシル施行予定患者に静脈留置針の準備し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DE66DE9DA208C7D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
水曜日に定期薬をカートにセットする際に、患者Aのレミニール(アルツハイマー型認知症治療剤)を患者Bのカートにセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4126589D0295C0BE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼分の配薬をしようとすると、配薬ケースに入っている患者のネームラベルと一包化されている袋に記載されている名前が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42558A896EDA9745
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者の看護師はICU側のリーダーをやっていた。ICUには同じ苗字で同じ漢字の患者がいた。患者Bには10時に本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H488328EAB2BC2ABD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投薬カートカセッターセットミス。患者Aに金曜日アダラートCR(40)1錠1回朝開始の指示。この日は回診後服用。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8297876A00CD46B2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CDで入院していた患者である。エレンタールやラコールの退院処方があり量が多かったため、ナースステーション内の小...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H979164B5621AB7FC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
22:00の本ルートを準備しようと注射ワークシートを片手に持ちながらと注射BOXに手を掛けたところ、その患者は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H995C2D50D7D094A4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃、当事者が、点滴の準備をしようと点滴混注室へ入ったところ、点滴が追加オーダされている患者の点滴シートが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D2827AA31905073
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者Aの16時交換の点滴が遅れていて、17時30分に交換を行うこととなった。当事者が患者Aの点滴を持って交換...