事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03F9F1D2AD845D0E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時、夜勤者が翌日朝分の内服チェックをしている時にドネペジル錠が1錠ケースに入っていないことに気付く 中止の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F66BB04075C5CC2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方されていた薬剤のうち、ラックビー微粒Ｎの調剤を忘れた。監査者も発見できずに病棟へ搬送された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B78EE3A1BB0FFE4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新たな処方分となるテグレトール６００mg/分２、７日分 計１４包が１３包しか無いのを発見する。薬剤部より病棟へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AB8986639DDBA9F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時頃に、注射係とフリーと部屋持ち看護師で点滴の確認を行った。その際、エルネオパ1号輸液内にダイメジン・マルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BA03C2B5E9DE087
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方の調剤で、ヘルベッサーＲカプセル１００ｍｇ １ＣＡ １回：昼食後 ７日分をヒートで調剤すべきところを、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA062295ED5A34775
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤時、0時の点滴を交換する際に点滴（エルネオパ1号）を開通したつもりであった。しかし開通しておらず、未開通の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4189B4845ABF6B0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前8時頃 当日分の臨時の注射剤調剤を行った。 処方箋にイソゾールの記載があり、イソゾールを調剤したが専用の溶...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB65BCDCDB984B78D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に白内障のためカタリンを持参し点眼しており、左骨頭切除術を施行した患者であった。術前１週間前の朝に持参の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2D16B5FBA90998B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬調剤でブスコパン注の調剤漏れあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7681E047986712D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、18:00頃、喧嘩の仲裁で受傷した右膝挫創と腰部痛で来院。診察後に医師が「湿布薬を出します」と説明し、...
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