事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F342DD24042B80C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平日日勤時間帯。実務実習の学生が調剤し、当事者が監査・払い出す。 カルチコール 20ｍｌのオーダーに対し、カル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1096ED0C3EDADEAA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
テレミンソフト坐薬１０ｍｇ ５個の調剤時、誤ってテレミンソフト坐薬１０ｍｇ １０個を調剤した。監査者も気付かず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H128F8CA7B230A82D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・持続点滴内混注のラシックス(1A ２ml 20mg)1Aが届いていない事を発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C7B018A2F15B5D4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6日分の処方箋のところ、ペンタサのみ7日分調剤して病棟に上げてしまった。 看護師から翌朝電話あり、余剰分返却し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H307C32378AB3B359
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブロチゾラムを３錠のところ誤って６錠で調剤した。そのまま、病棟へ交付し看護師が発見。 一度薬剤の方に返却しても...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H316F413718A52EF6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開始の内服一包化処方箋について、2日後の朝食後分の一包化全錠数が６錠の指示のところ７錠入っていると、夕方、担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C5F923B847546E9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロヒプノールを1.5錠調剤しなければいけないところ、0.5錠のみ調剤し払い出した。２日後に0.5錠しか調剤され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C8DA724FD0839A5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ツムラ大建中湯２．５ｇ／包を１日１．５ｇ 分３ ７日分の処方で、１日６包×７日分 全４２包病棟にあげた。鑑査で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D483FE4E0492421
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時から速度指示変更があり、１０％糖液が４ml/hから１ml/hに変更指示があった。医師より他看護師に速度指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F18C43CFADD9D4E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間中の処方で、調剤時の確認不足で払出を行い、翌日担当病棟から不足分の指摘をされ、不足分の払出を行った。
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