事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F528297A2CA377
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブフェニール顆粒の処方が修となり、顆粒も含めて粉砕する指示になった。修正前の薬は既にできあがっていた。他４剤は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H111C1865879B7A41
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「ピノルビン膀胱内注入療法（ピノルビン10mg2V使用）」予定の患者に「ピノルビン腎盂・尿管内注入療法（ピノル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1794CD2221AF06B1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の内服薬をセットしていたところ、他医療機関からの持参薬と検薬報告書の用法が異なっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EC8CA1C33E2FFEA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニゾロン錠５ｍｇ ３錠／１日２回朝昼食後 を含む一包化の臨時処方で、フリーコメントで「朝１０ｍｇ?昼５ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D15533790E372AA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ニカルジピン注射液２管のところ、ネオラミン３Ｂ注射液２管で調剤し、監査も通り、病棟へ払いだしてしまった。病棟看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BA9E47B48B8D3CD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法レジメンの計算がシステム内での不備のため間違った投与量になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FFDDC337FE54204
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルイトラン粉砕1日分の処方だったが、内規に沿って8日分に伸ばして調剤した。そのため、7日分を切り離し、1日分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73172CF0148C40A3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟サイドよりラシックス注＋生食の処方を再発行依頼受ける 注射箋の再発行行い再発行調剤行うが、その際にラシック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86DCBE4341FEF44D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
芍薬甘草湯（漢方６８番）を処方する際、誤って当帰芍薬散（漢方２３番）を調剤したが、鑑査でも見落として病棟に上げ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AC5D022A2F9F51F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リバロ２ｍｇ×半錠のところジャヌビア５０mg×半錠で調剤されたが、鑑査で見落とした。 １回量を服用後に気付き、...
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