事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0312E466B6661A5B
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
夕方のラウンド時には点滴ルートを触るような行動はみられなかったが、20時頃に「点滴抜けました。」と末梢ルートが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04722443D1EED659
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
22:45 モニター外れたため訪室すると、全裸でベッドサイドに立っており、ルートも自己抜去している。便を触った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084CCA048FB14D7C
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
日中付き添っている家族が昼食後より不在となる。よって危険行動予防のため、離床センサー、両上肢抑制帯、左手ミトン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16532FE5A168A20C
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・巡回のため訪室した看護師が、床に胃チューブが落ちているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21EA99653F192DF1
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
22時からユナシンの点滴があったため、点滴の準備をして患者の病室へ行った。 患者が睡眠中であったが、今からユナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3242318835104C1E
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
「お姉さん」と呼び声があり、訪室すると抜針されたへパロック中の末梢静脈点滴ルートを手に持っており「これ抜けたよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35086C3229705547
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
経管栄養を前日から開始した患者。ミトンと上肢抑制していることを確認。ギャッチアップし、7:30頃経管栄養を開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DBA5222A42C43A7
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H462B5AB1760E1443
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者をベッドの上方に移動させる際にベッド柵を下ろした。移動が終わりベッド柵をあげたがその際にルートの位置を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4845C25B76ADDE7E
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
接続間違い