事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B435E2F4656B23
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始操作中に、血液判別機オフセットのアラームあり。回路確認した所、点滴ラインの接続部と透析回路専用のアダプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CC6F4D2226EB60
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は13時入室予定で前立腺癌ダヴィンチ手術を行う予定であった。看護師は手術支援システムのドレーピングを行い、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080F2A2F5FA61070
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定条件間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H175813688E51E8F8
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
別患者の透析準備をした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H178A42C7125A5C1A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管支鏡検査時、SPO2低下にてバックバルブマスク使用する際マスクが接続されていずスムーズにいかなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F053751B91002DD
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体重測定時患者から「1.8」と言われ「1.8Kg引くんですね」と確認した。患者の1.8は除水設定の1800mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F5EFE5C0AECE31D
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴補液分の入力を忘れ、自動計算されず、透析終了後の体重測定時計算が合わないことに気付く。(目標体重より0.7...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21009CF5B231BC32
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TKAの器械出しについていた。セメントなどのインプラントを外回り看護師に出してもらった。その際,インプラントは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21D2ACB6C86BE8D9
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3時間目血圧が下降した為、除水が早め設定になっているかを一人で確認した。その際、経過時間のずれが生じた。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24C0A6BFC1EFC300
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急入院受け入れ前に人工呼吸器のセットアップを施行したが、テストチューブを接続したまま圧の確認を行ってしまった...