事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
170件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A25A0E11AFE267
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の検温時に主治医より点滴の流量変更、酸素オフ、ミルク量UPすると口頭で指示を受ける。検温終了後に指示コメント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0203024AE1FAD8F8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メロペネムの溶解の際、開通シールを剥がした後、溶解せずにナースコールの対応へ行った。 戻ってきた際、開通シール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H031C987DE643BBF2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間ロック中であったが、抗生剤投与時間が１時と１３時であった。夜勤帯看護師は投与時間を変更したい旨を指示棒にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03422B42E6ACBE21
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VAS装着中の患者3名の8時投与分の抗生剤を４０分〜50分遅れての投与となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059F265D29ECF24C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
水頭症でシャント術を予定しているJCS３の患者。注射指示実施表にて点滴の順番がソリューゲンの次にツインパルのと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0626B611C5DBE034
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時、１８時で毎日バンコマイシン０．５ｇ１．４Ｖを投与中の患者。６時のバンコマイシンの点滴投与を深夜の看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0680C9E85C75E4D4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時からのセフトリアキソンナトリウムの点滴をビーフリードと同時投与した。 長日勤のＮｓが発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069BD6CCBA6DAF81
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MR術前精査にて入院の患者にカテーテル当日、出棟前に抗生剤を投与し忘れた事例。 夜勤帯の担当看護師がカテーテル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B149126BA01E400
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ５００ｍｌにアスパラカリウム８ｍｌ入りの点滴を０時に交換する際、輸液ポンプの落下速度を変更する必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D369103C763FF05
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時〜１０時で持続点滴をしている患者で、点滴を交換時にビーフリードの上室と下室が開通されていないことを発見す...
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