事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
111件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C6D45BC1A4492A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、アバスチン＋パクリタキセルのレジメンで化学療法施行中。パクリタキセル前の前投薬（生理食塩液５０ｍｌ＋デ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06379CFABAC74B73
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロピオンのOP室持参の処方を代行入力を誤って他の患者で入力されていたのを発見した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08219EAA85E4CCA3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時のバンコマイシンを溶解する際ダブルチェックを実施したが投与速度のダブルチェックを怠ったため患者への投与の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DB4B65252543F06
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICD埋め込み当日の患者。術後CEZ投与時間は注射実施指示票に22時と記載されていた。朝の確認時に記載されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117D79B4C6ABB285
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時50分ごろ、ルート交換の手伝いに入る。ラシックスは組成変更・及び流量変更になっていたが、変わっていないも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13B95ED68D380ABF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時、本日分の輸液の確認をしていたところ、朝分のラシックス1/2Ａが投与されていないことに気付く。 （注射箋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15554687B77878BE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左肘静脈に造影ルートキープ行い、確認のための生理食塩水を注入した。確認時逆血はやや不良であったが、血管径が細い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H155FDE1883DB098A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
[概要] 末梢側管より3回/日投与していたが、朝より、2回/日へ指示変更となった。 変更となることは、前日より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1664FA594636E698
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は１０時にＣＣＵ退室し病棟へ移動予定であった。退室後、９時の指示である側管静注のラシックスが実施されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2195D3207AC0D085
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方主治医より翌日分の注射実施用紙と注射箋を渡されたが、当日分と勘違いし、薬剤をストック薬品から用意した（生食...
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