事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FCFE8600974EFB8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の情報収集の段階で日付を間違えており、本日薬剤がまだ上がってきていないと思っていた。転棟となり、内服ボックス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13FB2F3C793CD075
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当医より電話にて「患者のラシックス投与を昼分を中止して下さい。」と指示あり。復唱行い確認下のち、当日の担当看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A03F35DF075DB93
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院し、アモバン1T×7日分処方、Pt管理していたが、翌日から不穏言動がみられ内服看護師管理とした。翌々日に与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3077D8D1D8FAB557
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院後、再入院したPt、疼痛コントロールのため(麻)オキシコンチン内服していたが、前回退院時に麻薬と一緒に伝票...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EB556ED3C1A261D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はモルヒネ8錠/日内服している。夜勤帯で麻薬の準備していた。夜勤帯でモルヒネがなくなった。その際にモルヒネ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BC2246BC2501C04
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時頃翌日からの内服をチェックしていたところ、患者1のカート内に定期処方のソレトンのみが組んであり、持参薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9545AB5E5969FBB9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
錠剤分包機のフィダーに薬剤を補充する際、ニセルゴリン錠のフィダーにニコランジル錠を補充した。別の調剤の際に発覚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96AEDEAA50865245
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:00頃、脳神経外科に入院中の患者Aの内服薬を調剤していた際、デパケンシロップとビソルボンシロップのラベル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CF32C4DEABBD8E9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
顎下腺腫大にて生検を予定している患者の内服確認を行った。内服薬に経口避妊薬トリキュラーが含まれていた。術前4週...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDF8E83F871DAC75
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間、緊急入室された患者。翌朝より内服開始の指示で入院臨時処方あり。「ラシックス40mg 0.5錠 朝食後 5...