事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F19B9CE7FDABBF4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１週間カートで内服管理中の患者 ２０時に夕の内服確認のためカートをみたところ、水曜日の朝に夕食後薬が入っており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20F44F70ECDE9472
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後に療養病棟に転棟となったため、薬局内にある夕からの処方が配薬するよう手配されていた。同じ患者の7日後分の処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38139B6296094B4D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別をしたが、半夏厚朴湯を半夏瀉心湯で入力してしまった。鑑別の結果は掲示板とプログレスノートに記載され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86DCBE4341FEF44D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
芍薬甘草湯（漢方６８番）を処方する際、誤って当帰芍薬散（漢方２３番）を調剤したが、鑑査でも見落として病棟に上げ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB41BAA7C2BCE4AD3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：45頃、外来で処方されたナノパスニードルを誤ってマイクロファインプラスで調剤してしまった。 その後、監査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB65BCDCDB984B78D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に白内障のためカタリンを持参し点眼しており、左骨頭切除術を施行した患者であった。術前１週間前の朝に持参の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD7178DA8738378CE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セルセーバーに使用するヘパリン生食をヘパリン1000単位で作っていることを、交代で来た看護師が発見し、ヘパリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF069DD7B9C3CC4F6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食100mＬ+ダラシン600ｍｇの指示にてミキシングをしようとするが、ダラシン製剤の変色、アンプルカット時の...
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