事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094242C9BCE7E14A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯（２０時３０分頃）において、出力した注射箋を調剤時、ソル・メルコート500mg１ｖオーダーの所、1000...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F342DD24042B80C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平日日勤時間帯。実務実習の学生が調剤し、当事者が監査・払い出す。 カルチコール 20ｍｌのオーダーに対し、カル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H111C1865879B7A41
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「ピノルビン膀胱内注入療法（ピノルビン10mg2V使用）」予定の患者に「ピノルビン腎盂・尿管内注入療法（ピノル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C60632B3A341CD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
実施日当日朝、病棟看護師より当直担当薬剤師に電話があり、本来、アンプルが１本しか入らないはずの薬袋に、全く別の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1644BF1804DCFEC0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セレネース注1A+生食50mlの処方に対し、生食20mlで払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H241855BE4AC9FE68
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハンプ０．０５γで持続投与中。シリンジの表示がハンプ２Ｖ＋５％グルコースと記載されているのを発見。処方箋・指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H297EB46446E343A0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドブタミンの希釈液が生食のところ誤って５％糖液を払い出してしまった。 病棟の看護師が投与前に気付き返却となった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3246AC551C7A1224
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日無菌室にて調製、鑑査したTPN処方薬が病棟にてラベルが貼付されておらず、翌日病棟から調製薬剤が確認できない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33D050F259725219
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他患者でソセゴン投与の口頭指示があり、受け持看護師からダブルチェックを依頼された。 本来なら、指示簿あるいはP...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AB8986639DDBA9F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時頃に、注射係とフリーと部屋持ち看護師で点滴の確認を行った。その際、エルネオパ1号輸液内にダイメジン・マルチ...
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